LISA 1

Jõgevamaa Gümnaasium	
Aia 34, 48307 JÕGEVA	_____________________
/kuupäev/

Avaldus õpingute alustamiseks Jõgevamaa Gümnaasiumi mittestatsionaarses õppes

Soovin alates ___ . ___ . 20___ asuda õppima Jõgevamaa Gümnaasiumi _____ klassi.

Annan loa Jõgevamaa Gümnaasiumi (edaspidi: kool) volitatud töötlejal töödelda minu isikuandmeid: 
•	õppija isikut tuvastavad andmed (nimi, isikukood, sünniaeg);
•	õppija kontaktandmed;
•	õppija haridust kajastavad dokumendid;
•	õigusrikkumist kirjeldavad andmed (kohtumäärused, väärteoprotokollid);
•	andmed vanema või seadusliku esindaja kohta.

Nõustun alljärgnevate punktidega isikuandmete töötlemise, edastamise ja avalikustamise kohta. Nõusoleku annab täisealine õpilane või alaealise õpilase vanem. Nõusoleku andmiseks palun märkige vastavatesse kastidesse „x“.

□ Luban minu nimelist tunnustamist avalikus inforuumis.
□ Luban minu kajastamist kooli sündmuste esitlemisel avalikus inforuumis. 

_______________________________________________________________________
/nõusoleku andja nimi, kuupäev ja allkiri/

Õppija andmed ja allkiri (NB! Palun täita trükitähtedega)
Nimi		
Isikukood		
Elukoht		
Telefon		
e-posti aadress		
Sissekirjutus 
(täita, kui erineb elukohast)		
Õppija allkiri		

Kontaktisiku andmed (NB! Palun täita trükitähtedega)
Nimi		
Isikukood 		
Elukoht 		
Telefon		
e-posti aadress